티스토리 뷰
편집조현병 진단을 받은 경우 산정특례 적용이 가능한지, 또 정신장애인으로 등록되어 있어야만 산정특례를 받을 수 있는지 궁금해하는 경우가 있습니다.
먼저 핵심부터 말하면 산정특례와 장애인 등록은 서로 다른 제도입니다. 따라서 장애등록 여부만으로 산정특례 대상 여부가 결정되는 것은 아닙니다.
다만 조현병이라고 해서 진단명만으로 무조건 산정특례가 등록되는 것은 아니므로, 국민건강보험공단의 산정특례 대상 및 등록기준을 충족하는지 확인해야 합니다.
편집조현병은 산정특례 대상이 될 수 있나요?
조현병은 중증난치질환 산정특례 기준을 확인해야 합니다
국민건강보험공단이 공개하고 있는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에서는 희귀질환과 중증난치질환에 대한 산정특례 제도를 운영하고 있습니다. 산정특례 등록을 하려는 사람은 요양기관에서 확인한 산정특례 등록신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하도록 규정하고 있습니다.
조현병의 경우 단순히 '정신질환이라서 산정특례가 안 된다'고 보는 것은 정확하지 않습니다. 공단 기준에서는 F20~F29에 해당하는 조현병 및 관련 정신병적 장애를 별도로 다루고 있습니다.
따라서 편집조현병 진단을 받았다면 실제 진단서나 진료기록에 기재된 정확한 상병코드와 산정특례 등록기준 충족 여부를 의료기관에서 확인하는 것이 중요합니다.
진단명만 같다고 자동으로 등록되는 것은 아닙니다
산정특례는 질환명이 있다는 이유만으로 자동 적용되는 제도가 아닙니다.
공단 기준에 따른 대상 질환에 해당하고 산정특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록이 필요한 경우에는 의료기관에서 산정특례 등록신청서를 확인받아 공단에 등록하는 절차를 거쳐야 합니다.
따라서 병원에는 단순히 "조현병인데 산정특례가 되나요?"라고 묻기보다 "현재 제 상병코드와 진료기록으로 중증난치질환 산정특례 등록기준에 해당하나요?"라고 확인하는 것이 보다 정확합니다.
산정특례를 받으려면 장애등록이 되어 있어야 하나요?
산정특례와 장애인 등록은 별개의 제도입니다
장애인 등록 여부와 산정특례 등록 여부는 동일한 것이 아닙니다.
공단의 산정특례 등록 규정은 산정특례 대상 질환 및 등록기준을 중심으로 정하고 있으며, 산정특례 등록의 전제조건으로 '장애인으로 등록되어 있어야 한다'는 방식으로 운영되는 제도가 아닙니다. 산정특례 대상자는 요양기관에서 확인한 등록신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하는 방식으로 등록합니다.
따라서 정신장애 등록을 하지 않았다는 이유만으로 조현병 산정특례 신청이 원천적으로 불가능해지는 것은 아닙니다.
반대로 정신장애인으로 등록되어 있다고 해서 조현병 산정특례가 자동으로 적용되는 것도 아닙니다.
두 제도는 각각의 기준에 따라 별도로 판단해야 합니다.
조현병 산정특례를 확인할 때 무엇을 봐야 하나요?
먼저 정확한 상병코드를 확인하는 것이 좋습니다
'편집조현병'이라는 병명만 확인하기보다 병원에 등록된 정확한 한국표준질병·사인분류 상병코드를 확인하는 것이 좋습니다.
공단의 관련 기준에서는 조현병 관련 질환을 F20~F29 범위로 명시해 다루는 규정이 있기 때문입니다.
다만 F20~F29라는 코드만 보고 본인이 산정특례에 무조건 해당한다고 판단해서는 안 됩니다. 실제 산정특례 등록 가능 여부는 적용되는 세부 기준과 의료기관의 확인을 함께 거쳐야 합니다.
병원 원무과 또는 담당 의료진에게 산정특례 등록 가능 여부를 확인할 수 있습니다
산정특례는 의료기관의 확인이 필요한 제도이므로 현재 치료 중인 정신건강의학과에 문의하는 것이 가장 빠릅니다.
병원에 다음과 같이 물어보면 됩니다.
"편집조현병으로 치료 중인데, 제 상병코드와 현재 상태가 중증난치질환 산정특례 등록기준에 해당하는지 확인해 주세요."
해당되는 경우 의료기관에서 산정특례 등록신청 절차를 안내받을 수 있습니다.
공단 기준상 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청하면 확진일부터 소급 적용하고, 30일이 지나 신청하면 원칙적으로 신청일부터 적용합니다.
산정특례와 정신장애 등록을 구분해서 생각해야 합니다
산정특례는 의료비 본인부담을 낮추는 제도입니다
산정특례의 핵심 목적은 특정 중증·희귀·중증난치질환 등에 대해 건강보험 진료 시 본인부담을 경감하는 것입니다.
따라서 산정특례 여부를 확인할 때 중요한 것은 장애등록증의 유무가 아니라 산정특례 대상 질환 및 등록기준에 해당하는지 여부입니다.
장애등록은 별도의 장애인 등록기준에 따라 판단합니다
정신장애 등록은 산정특례와 목적과 심사기준이 다릅니다.
따라서 다음과 같이 구분해서 이해하면 쉽습니다.
편집조현병 진단 → 산정특례 기준에 해당하는지 별도 확인
정신장애 등록 → 장애인 등록기준에 해당하는지 별도 확인
즉, 장애등록을 하지 않았더라도 산정특례 기준을 충족하면 산정특례 등록을 검토할 수 있고, 장애등록이 되어 있더라도 그것만으로 산정특례가 자동 등록되는 것은 아닙니다.
정확한 적용 여부는 현재 병원에 등록된 상병코드와 진료 상태를 기준으로 담당 의료진 또는 원무과에서 확인하고, 필요하면 국민건강보험공단에 최종 확인하는 것이 가장 안전합니다.
국민건강보험공단 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」
자주 묻는 질문
질문 1
Q. 편집조현병인데 정신장애인 등록을 하지 않아도 산정특례를 신청할 수 있나요?
A. 장애인 등록 여부와 산정특례 등록 여부는 별개입니다. 장애등록을 하지 않았다는 이유만으로 산정특례 신청이 배제되는 것은 아니며, 산정특례 대상 질환과 세부 등록기준을 충족하는지를 따로 확인해야 합니다.
질문 2
Q. 조현병 진단코드가 F20이면 무조건 산정특례가 적용되나요?
A. 진단코드만으로 본인이 산정특례 대상이라고 단정하는 것은 적절하지 않습니다. 실제 상병코드와 공단의 세부 등록기준 충족 여부를 의료기관에서 확인한 뒤 산정특례 등록 절차를 진행해야 합니다.
질문 3
Q. 조현병 산정특례 여부는 어디에 문의하면 가장 정확한가요?
A. 현재 치료받고 있는 정신건강의학과의 담당 의료진이나 원무과에 먼저 산정특례 등록 가능 여부를 문의하는 것이 좋습니다. 최종적으로 공단 기준이나 현재 등록 상태를 확인하려면 국민건강보험공단 고객센터 또는 공단을 통해 확인할 수 있습니다.